أقر أنا   الجنسية

     بموجب سجل مدني رقم
     وتاريخ  هـ   صادرة من  

 أنه لم يسبق أن صدر بحقي أي حكم قضائي أو شرعي يمس الشرف أو النزاهة أو الأمانة وإذا ظهر خلاف ذلك أكون مسئولا مسئولية كاملة أمام الوزارة والغير على ما يترتب عن ذلك من أضرار.

 كما أقر أنني غير مرتبط بأي عمل وظيفي حكومي وإذا ظهر خلاف ذلك تكون مخالفة موجبة لسحـب التـرخيص دون اعتراض مني.

    وعلى ذلك أوقع